GOVERNO DO ESTADO DE RONDONIA

SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL-SEDAM

NÚCLEO DO MEIO FÍSICO

SOLICITAÇÃO PARA A OBTENÇÃO DE OUTORGA

DADOS DO REQUERENTE (Pessoa Física ou Jurídica)
Nome/Razão Social:
Nome Fantasia:
CPF ou CNPJ:				Inscrição Estadual:
Logradouro :
Complementação:			Bairro :
Município:						Estado:
CEP:	(DDD) Telefone:				Fax:
E-mail:		Nome Contato:

Modalidade de uso da Água

( ) 1. Derivação/Captação Superficial	( ) 2. Derivação/Captação Subterrânea
( ) 3. Lançamento de Efluentes	( ) 4. Obras hidráulicas
( ) 5. Outros: ____________________________

finalidade de uso da água
( ) 1.Saneamento	( ) 2.Industrial		( ) 3.Mineração		( ) 4.Irrigação	( ) 5.Aqüicultura
( ) 6.Geração de energia		( ) 7.Navegação		( ) 8.Avicultura/Bovinocultura/Suinocultura
( )9. Desassoreamento, derrocamento, limpeza de margens, recuperação de margens ( )10. Outros __________________________________________________

Declaração

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE TENHO PLENO CONHECIMENTO DA LEI COMPLEMENTAR Nº255/2002, QUE INSTITUI A POLITICA, CRIA O SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE RECURSOS HIDRICOS DO ESTADO DE RONDÔNIA.

DATA

ASSINATURA PROPRIETÁRIO/REQUERENTE